V mrazu se mi stanje poslabša, je rekla, ko so naju predstavili. In ni nalezljivo. Segla sem v pordelo, luščečo se dlan. Če bi to storila z zaprtimi očmi, ne bi zaznala nobene razlike. Rokovanje kot vsako pač. Tako pa… 

»Predsodki pri luskavici so popolnoma neutemeljeni. Bolezen ni nalezljiva, in nobenega vzroka ni za odpor pred telesnimi stikom z bolnikom,« pogovor začne dr. Borut Žgavec, dermatovenerolog iz Dermatovenerološke klinike UKC Ljubljana in dermatološko medicinskega centra Dimnik in Žgavec iz Ljubljane.

Kakšna je prevalenca luskavice?

Pogostnost luskavice v svetu in pri nas je ocenjena na okrog 2 - 3 odstotke. Težava natančne prevalence je v tem, da poznamo veliko število kliničnih oblik luskavice, ki se kažejo z različnimi kliničnimi znaki. Luskavica lahko teče zelo blago: bolniki imajo na primer samo majhno spremembo na nohtih. Mislijo, da imajo glivično okužbo, v resnici pa gre za luskavico.

Nekatere spremembe nohtov zaradi luskavice je mogoče od glivične okužbe ločiti samo z mikološko preiskavo. Včasih se luskavica kaže kot malo bolj groba koža na komolcih ali kolenih, kot močnejše luščenje in rdečica na dlaneh ter podplatih ali kot izrazitejši prhljaj. 

Pri težjih potekih so poleg kože (pri najmanj 5 odstotkih bolnikov) prizadeti tudi sklepi – govorimo o psoriatičnem artritisu, približno 10 odstotkov bolnikov pa ima težave tudi z očmi (konjuktivitis, blefaritis, suhost oči, punktatni keratitis, …).

Ali je luskavica bolezen, ki ogroža nas vse? Kaj so dejavniki tveganja?

Luskavica je multifaktorialna bolezen, pri katere nastanku sodeluje več dejavnikov: genetika, specifičnost imunskega in vnetnega sistema ter okolje.
Teoretično imamo vsi možnost, da je razvijemo, vendar se pogosteje pojavlja pri ljudeh, ki imajo določene genske spremembe. Če se ti drugačni geni bolj manifestirajo, se bolezen bolj pojavlja. 

Luskavico klasificiramo kot avtoimuno obolenje, za katere razvoj, sproženje in vzdrževanje je pomemben imunski sistem, ki sproži vnetno reakcijo. Če ima luskavico eden od staršev, je tveganje zanjo pri otroku 30 odstotno, če jo imata oba, pa skoraj 70 odstotno. Luskavica tip 1 se tipično pojavlja v družinah in se manifestira okrog dvajsetega leta starosti. 

Luskavica tip 2 ni tako močno gensko pogojena (čeprav tudi obstaja predispozicija) in lahko nastopi kasneje z življenju, lahko pri petdesetih, šestdesetih letih starosti ali več. Po prebolelih infekcijah je pogosta oblika luskavice, ki se kaže kot drobne pikice na koži. 

Bolniki mnogokrat menijo, da gre za alergijo, v resnici pa gre za gutatno luskavico. Ko sprožilni dejavnik izgine, se bolezen mnogokrat umiri sama od sebe. Lahko se ob naslednjem sprožilcu ponovi, lahko pa tudi ne. Imamo primere dvojčkov, od katerih je eden razvil luskavico, drugi pa ne. Zaradi drugačnih sprožilnih dejavnikov.

Pomembno je tudi poudariti. da luskavica ni nalezljiva bolezen.

Kaj sproži luskavico?

Študije zadnjih let kažejo, da gre najverjetneje za imunološki sprožilec, na katerega lahko vplivajo nekateri zunanji dejavniki, predvsem prebolele infekcije: angine (zelo pogosto), virusne okužbe, fibrilna stanja. Danes tudi vemo, po kakšnem mehanizmu nekatere bakterije, predvsem streptokoki, sprožijo vnetni sistem, ki pri luskavici vzdržuje sam sebe. 

Zelo znani okoljski sprožilni dejavnik je stres. Pri bolnikih, ki imajo klasično obliko luskavice (psoriasis vulgaris), izboljšanja in poslabšanja zelo nihajo gleda na to, v kakšni stresni situaciji so. Na dopustu, ko se umirijo, se luskavica običajno izboljša. Stres je sicer pomemben dejavnik pri mnogih dermatoloških boleznih: izpadanju las, aknah, atopijskem dermatitisu… 

Ni neposredni povzročitelj bolezni, je pa sprožilec in slabševalni ter vzdrževalni dejavnik. Luskavico poslabšujejo mraz, poškodbe kože, operacije, prekomerna telesna teža, alkohol, kajenje, nekatera zdravila (betablokatorji, ACE inhibitorji, litij)...

Pri znižanju telesne teže, telesni aktivnosti, skratka zdravem načinu življenja, se tudi luskavica izboljša. Velja Koebner-jev izomorfni efekt: če povrhnjico poškodujemo, se bo na tistih mestih sprožila luskavica. Luskavica se sicer izboljša po izpostavljanju soncu, ampak če bolnika sonce opeče, pride do poslabšanja. Poleg tega sončenje zelo zveča tveganje za kožnega raka.

Kako diagnosticirate luskavico in ali intenzivni potek pri staršu zvečuje tveganje za bolezen pri otroku?

Intenzivnost poteka luskavice pri staršu ni nujno povezana s tem, kako močno, če sploh, se bo izrazila pri otroku. Tak bolnik ima sicer močno izraženo spremembo genov, ni pa rečeno, da se bodo tudi pri potomcih aktivirali. 

Luskavica se večinoma diagnosticira klinično, kar pri značilnem poteku ni težko. V nekaterih primerih pa luskavica dela diagnostične težave. Predvsem pustulozna in palmoplantarna luskavica imata podobne klinične znake kot nekatere druge kožne bolezni. V takem primeru opravimo biopsijo kože in pogosto ( a tudi ne vedno) pomaga, da potrdimo ali zavrnemo diagnozo.

Kaj se v telesu dogaja pri luskavici?

Zaradi dejavnikov, o katerih sva prej govorila, imunski sistem reagira sproži z vnetje.
Žile se razširijo, vnetne celice, predvsem limfociti T (pri bolnikih z luskavico in 20% prizadetostjo kože v krvotoku cirkulira približno 8 milijard limfocitov, v koži jih imajo pa 20 milijard), izločajo citokine. 

Ti vzdržujejo vnetje in vplivajo na povrhnjico. Pri luskavici namreč ne gre samo za vnetje, pač pa se na mestih, kjer se v koži sproščajo vnetni mediatorji, izredno pospeši zorenje povrhnjice. Epidermopoeza pri zdravem človeku traja približno 28 dni, pri bolniku z luskavico pa le 3 do 5 dni. Ker se celice tako hitro množijo pride do zadebelitve povrhnjice ter njene rožene plasti. 

Ker ni časa, da bi se roževina do konca stvorila in postopno nezaznavno luščila, se lušči v velikih skupkih, kar klinično vidimo kot za luskavico značilne luske. 

Vnetje kože je lahko tako močno, da včasih lahko daje videz dermatitisa (ekcema). Luskavica običajno ne srbi, vendar je v akutni obliki lahko prisotno tudi to. Pri najbolj burni obliki luskavice neutrofilni granulociti prehajajo v povrhnjico in se tam kopičijo, kar vidimo kot gnojne mehurčke (pustulozna luskavica). Luskavica lahko zajame tudi skoraj celo kožo in poteka s hudo splošno prizadetostjo bolnika.

Od česa je odvisen način zdravljenja?

Pri vsakem bolniku se individualno odločamo za zdravljenje. 

Odvisno je od manifestacije bolezni in individualnih značilnostih vsakega posameznika. Drugače zdravimo luskavico, ki se pojavi na značilnih delih telesa: komolci, kolena lasišče, kot tisto, ki se pojavlja samo na dlaneh in na podplatih ali pa na netipičnih mestih – pod pazduhami, v komolčnih jamah, spolovilih. 

Uspeh zdravljenja je zelo odvisen od bolnikove pripravljenosti za sodelovanje pri zdravljenju. Če je do sebe manj odgovoren, če neredno uporablja zdravila, če ne skrbi za druge aspekte svojega zdravja, je uspeh zdravljenja slabši. Na srečo je takih bolnikov malo.

Kako zdravite luskavico?

Zdravljenje je odvisno od anatomske lokacije in vrste in izraženosti luskavičnih sprememb ter kot sem že omenil lastnosti vsakega posameznika (starosti, pridruženih bolezni, prenašanja zdravila, pripravljenosti za sodelovanje - komplianse....itd). Pri najbolj pogosti obliki luskavice se zdravljenje začne s pravilno nego kože in izogibanjem poslabševalnim dejavnikom. Kožo mažemo z negovalnimi mazili, ki zaščitijo kožo pred izsušitvijo ter topijo luske.

V prvi fazi je zdravljenje vedno lokalno: bolniku predpišemo zdravila, ki jih nanaša direktno na kožo. Najpogosteje gre za glukokortikosteroide, ki zmanjšajo imunski in vnetni odgovor ter pomnoževanje povrhnjice. Kot lokalno terapijo uporabljamo tudi derivate vitamina D in retinoide. 

Če odzivnost zdravljenja ni takšna, kot jo želimo, ali če se bolezen še slabša, zdravimo z obsevanjem z UV žarki, ki pa zvečajo tveganje za kožnega raka. Za obsevanje uporabljamo predvsem dve metodi: PUVA in ozkopasovno obsevanje. Pri prvem bolnik najprej prejme fotosenzibilizator psoralen (v obliki tablet ali kot kopel ali kot mazilo), potem pa ga obsevamo z UV A žarki. 

Zaradi fotosenzibilizacije potrebuje bistveno nižji odmerek UV žarkov za dosego enakega učinka. Drugi način je ozkopasovno obsevanje (311 nanometrov) z UV B žarki. Nekateri bolniki potrebujejo sistemsko zdravljenje. Zdravila so v obliki tablet ali injekcij. Uporabljamo metotreksat, ciklosporin A, retionide (acitretin). 

V času sistemskega zdravljenja ženska ne sme zanositi. Če zdravljenje ni učinkovito in če je prizadeta velika površina kože, je bolnik kandidat za zdravljenje z biološkimi zdravili. Gre za zdravila, ki zelo specifično in ozko posegajo v delovanje imunskega sistema. Največkrat gre za monoklonalna protitelesa: v laboratoriju izdelane beljakovine – protitelesa.

Največ se uporabljajo tista, ki zavirajo tako imenovan tumor nekrozis faktor alfa (TNF-alfa), ki je pomemben posredovalec vnetja. Drugo biološko zdravilo deluje preko zaviranja nekaterih drugih posredovalcev vnetja – interlevkinov (IL) – predvsem IL 12 in IL 23.

Za konec vprašanje mimo teme. Velik tržni uspeh so pripravki za samozdravljenje kožnih sprememb, glivic

Zdravljenje glivic sodi k zdravniku. V medijih zasledimo ogromno reklam, ki so zavajajoče in celo lažejo. Mnogi pripravki za samozdravljenje glivičnih okužb, niso v uradni doktrini zdravljenja in niso podprti s kliničnimi študijami, ki bi dokazale njihovo učinkovitost. Tudi, če bi do neke mere bili učinkoviti, je problem diagnosticiranje.

Prepoznati glivično okužbo na oko je mnogokrat nemogoče celo za dermatologa, kaj šele za pacienta, ki je laik. Podobno je pri samozdravljenju bradavic. Imeli smo primere, ko so si ljudje zamrzovali kožna znamenja in celo kožnega raka! Da o tem, da samozamrzovanje bradavic na podplatih in rokah večinoma ni učinkovito, sploh ne govorim. 

Pogosto je promoviranje laserskega zdravljenja pigmentnih madežev, ki je v rokah ne-dermatologov izjemno nevarno. Kar je za laika »Pigmentni madež« je namreč kožna sprememba, za katero se lahko skriva preko 100 diagnoz! Če ga nekdo odstranjuje, pa sploh ne ve, kaj je, to lahko celo ogrozi življenje. 

Mnogokrat bi morali bolj premisliti, komu bomo zaupali svoje zdravje.

Pogovarjala se je: Mojca Šimenc